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“2019年以来,全区共追回医保基金约900万元,罚款300余万元。”区医保局基金监管科负责人介绍。区医保局不断深化医保基金监管体制机制改革,织密扎牢医保基金监管的“制度笼子”。同时,积极探索推进长三角G60科创走廊九城市异地就医医保基金联审联查工作。 “智慧医保”实现办事“零跑动” 只...
国家医疗保障局 医保动态 个人骗取医保基金典型案例
上海市医保部门对参保人胡某某依法依规做出处理,追回损失的医保基金5223.31元,并处罚款13320.00元。目前,案件已移送公安机关进一步侦办。 案例五 新疆维吾尔自治区克拉玛依市参保人谈某某开具虚假票据骗保案 新疆维吾尔自治区克拉玛依市医保局在审核异地报销单据时,发现长期居住安徽的退休参保人员谈某某提交的票据存在金额虚高...
90岁母亲“囤药”被查,医保退款风波给所有人敲响的警钟
2.2 【 退款金额=医保基金实际损失 】有人误会“退钱=罚款”。医保工作人员算了一笔细账： 违规药品744元，乙类药自负10%，三级医院附加支付80%，最终医保基金支付535.68元，这笔钱必须退回。没有罚款，也没有额外处罚，只是把“不该花”的公共资金追回来。社保卡被停后，老人看病只能先自费。医保部门解释，...
震惊!上海两家民营中医馆诈骗医保基金超1200万元,93人落网
2024年,全国共追回医保基金275亿元,查实欺诈骗保机构2008家,联合公安机关侦办医保案件3018起,抓获犯罪嫌疑人10741名。 据媒体报道,7月3日,上海市公安局召开新闻发布会,披露多起医保诈骗案。其中,一个以定点医疗机构为主体的医保诈骗团伙,连续数年骗取国家医保基金超1200万元,被成功打击。上海虹口警方抓获主要犯罪嫌疑...
囤药9盒被追回535元:上海医保红线下的“第一次”
去年12月，万女士母亲收到的《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核通知书》 采访对象供图 经过一番折腾，万女士最终退回医保基金535.68元，母亲的社保卡也恢复联网结算。这场“第一次”让万女士第一次真切体会到：医保监管不仅有力度，更要有温度。医保部门给出的核查结果让万女士直冒冷汗：4个月...
【医院新闻】织密医保基金防护网 守护百姓“救命钱”——东方医院...
通过一次次上门沟通、一笔笔数据核对、一遍遍政策宣讲,他们的努力取得了显著成效,成功追回了多笔不合理占用的医保基金高达几万余元,不仅为医院避免了潜在的经济损失与行政处罚风险,更以实际行动捍卫了医保基金的公平性与安全性,确保了医保...
县医保局常态推进“主动精准高效长远”四位一体基金监管 护好群众...
深化“线上预警、线下核实”监管模式,实现辖区内医药机构即时结算数据智能审核全覆盖,线上审核确认违规数据5.19万条,拒付医保基金138.6万元;常态化开展数字“执法+监督”277场次,现场检查定点医药机构766家次、飞行检查6家、抽查定点医疗机构病历900余份,追回违规使用医保基金1600.7万元,全流程、无死角动态监控基金使用。
违规结算长护险基金超90万,一护理机构8人获刑、相关损失予以追缴_浦 ...
6月3日,“上海医保”微信公众号公布了一例长护险定点护理服务机构欺诈骗保案。 公号文章称,上海同泰家庭服务有限公司为本市长期护理保险定点护理服务机构。据反映,上海同泰家庭服务有限公司存在长护险护理服务人员未实际提供居家照护服务,但进行虚假结算骗取医保基金的情况。
国家医疗保障局 医保动态 上海检方披露:退休人员王某被抓获!牵出...
为准确认定医保基金损失情况,松江检察院联合区医保局,根据“自用药品超量+非自用药品”的基本原则,结合药品在不同等级医院报销的不同比例,最终认定王某造成医疗保险基金损失10万余元。近日,松江检察院以涉嫌诈骗罪对王某提起公诉。 王某到案了,从他手里卖出的药品流向了何处?顺着这条线索,收药的“药贩子”陆某、阮...
社保卡封停!90岁上海阿婆配药,为何触发“医保审核红线”?相关部门...
近日,市民万女士向“新民帮侬忙”反映,她为90岁母亲代配降脂药时,因4个月内超量配取13盒药物,被医保大数据锁定异常,触发审核红线。最终,万女士完成医保部门全部审核流程,退回医保基金支付的535.68元。 针对超量配药如何界定、社保卡为何会被暂停联网结算等市民关切问题,医保部门回应市民建议,表示将以“数据多跑腿、市...
上海警方重拳出击斩断医保诈骗黑手 涉案金额1200余万元
医保基金是百姓的救命钱,而有人却打上了它的歪主意。上海警方近日公布了一起医保诈骗案件,截至今年8月,已抓获相关违法犯罪嫌疑人120余人,涉案金额1200余万元。 2024年7月,上海警方在工作中发现,位于上海市嘉定区的一家名为逸养中医医院的医保定点医院涉嫌医保诈骗。警方通过梳理排查,最先将9名上海市医保参保人员列为重点怀疑对象
中医馆员工半年就诊超300次?骗取医保基金团伙涉案超1200万元
2024年7月，虹口分局刑侦支队与市医保局在联合排查中发现，上海逸养中医门诊部与上海三针堂中医门诊部的医保报销记录存在异常，大量重复开药与理疗项目，且参保人员就诊记录频繁但多数未实际到院就诊。进一步调查发现，医院法人代表及多位高管在医保记录中存在大量开药记录，存在虚假诊疗、串换药品骗取医保基金的重大嫌疑...
新华调查丨骗取超1200万元,中医馆为何成医保诈骗“流水线”?
虚假诊疗,套取党参、鹿茸等贵重药材,骗取医保基金超过1200万元……前不久,上海警方会同医保部门成功捣毁了一个以定点医疗机构为主体的医保诈骗团伙,抓获120多人。 骗保是如何发生的?医保诈骗“流水线”呈现哪些犯罪特点?新华社记者进行了追踪。 两年多时间骗保记录5万余条 ...
国家医疗保障局 国家局曝光 国家医疗保障局曝光台2023年第四期...
2021年10月,经江苏省无锡江阴市医保局与公安局联合调查,发现原江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某多次冒名使用他人医保卡,先后在江阴市第五人民医院、江阴市祝塘社区卫生服务中心和江阴市祝塘镇茂龙村卫生室等处购买各类药品600余种,造成职工医疗保险基金损失共计人民币182万余元。随后,无锡市医保部门追回涉案医保基...
上海警方深入推进打击欺诈骗保专项行动严打医保诈骗违法犯罪
医保诈骗发案率持续下降,打击治理形势持续向好。 动态感知风险小切口精准打击 医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”,守护基金安全就是守护民生底线。面对新型医保诈骗手法不断翻新、隐蔽性日趋增强的趋势,上海警方持续提升数字化感知与智能化分析能力,对各类高风险行为开展动态监测和深度研判,及时...
上海杨浦:以案促治守好“看病钱” - 彭州市人民检察院
近日,上海市杨浦区检察院办理了一起医保诈骗不起诉行刑反向衔接案件,及时提出有针对性的检察意见,避免出现“不刑不罚”的情况,实现刑事司法与行政执法双向衔接,成功挽回医保基金损失。 2023年8月,李某持裔某遗失的医保卡,先后到杨浦区两家卫生服务中心冒用裔某的身份为其妻子配药,共计骗取裔某医保账户余额人民币800...
...典型案例67例 四川泸州江阳区今年追回违规使用医保基金近900万元
杨利 封面新闻记者 徐庆 11月27日，记者从四川泸州市江阳区医保局获悉，今年以来，江阳区以严厉打击欺诈骗保专项行动为抓手，持续加大医保基金监管力度，共检查定点医药机构723家，暂停医保服务协议15家，解除医保协议17家，曝光典型案例67例，追回违规使用医保基金895.38万元。江阳区联合开展医疗机构检查。据介绍，江...
囤药4个月被追回535元:一场“好心”代配药的医保警示录
医保部门依据《上海市医疗保障条例》认定违规，并当场启动退款流程。“这笔钱到底是罚我的还是退给我的？”面对记者追问，工作人员现场演算：超量8盒×93元/盒=744元；乙类药品个人自负10%，三级医院附加支付80%；医保基金实际支付744×（1-10%）×80%=535.68元。“退的就是多占的医保基金，不是罚款。”万...
国家医保局通报10起违规结算医保基金典型案件|医院|收费|协议|...
当地医保部门处理如下:1.依据协议约定,追回上海市宝山区宝济护理院违规结算的医保基金;2.依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》对该院处以行政罚款10万元;3.要求该院限期整改。目前,该院违规结算的医保基金1162686.03元已全部追回,罚款10万元已全部到账。
上海织密扎牢“救命钱”安全防护网 针对医保新业态着力探索打造...
原来,市医保局监督检查所正在这里召开日常检查反馈会。五年来,正是通过这样的日常检查,以及飞行检查、专项检查、举报调查等方式,市医保局对违规定点机构追款6.5亿余元,对违规参保个人追款近3000万元,共追回医保基金近7亿元,有效维护了基金的安全高效运行。